Тест на хронический алкоголизм и наркотики: чем это грозит водителям
Минздрав России ужесточил правила получения водительских прав для новичков и для тех, кто повторно обратился за документами после лишения. Станет обязательным тест на определение хронического алкоголизма — специалисты будут искать карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT) в крови. Если его уровень превысит 1,2%, придется идти в наркологический диспансер к психиатру-наркологу. После инструментальных и лабораторных исследований, будет понятно — есть ли заболевание и совместимо ли оно с вождением автомобиля.
Кроме того, стоит забыть об обычном экспресс-тесте мочи — анализ займет больше времени, поскольку медиков будет интересовать принимал ли будущий водитель психоактивные вещества. По итогу получить можно не только направление к наркологу, но и 15 суток ареста в придачу за употребление наркотиков.
Как пояснили в Минздраве, приказ подготовлен «в целях совершенствования медицинского обеспечения безопасности движения в части диагностики употребления психоактивных веществ». В конце концов, далеко не все наркоманы стоят на учете в диспансерах, а хронические алкоголики спокойно возвращают права по истечению срока наказания.
Фото — пресс-служба МЧСВ местной ГИБДД ПроВладимиру озвучили данные о количестве ДТП, случившихся по вине пьяных водителей, за первые девять месяцев 2019 года:
| Место | ДТП | Кол-во смертей | Кол-во пострадавших |
| Владимир | 39 | 7 | 50 |
| Владимирская область | 230 | 48 | 306 |
Однако предложенные меры, как это часто бывает, вызвали шквал критики. Эксперты предупреждают о росте черного рынка справок, количества и размера взяток, и прочих негативных последствиях.
ПроВладимир связался с двумя автоэкспертами и узнал их мнение на этот счет.
Александр Холодов — член координационного совета межрегиональной организации автомобилистов «Свобода выбора»
«В случае, если человек хочет вернуть права после лишения, я считаю, что это правильное решение. У нас ГИБДД уже давно вернуло, условно говоря, „пьяную комиссию“, которая как раз для таких людей. Но на сегодняшний момент получается, что это — профанация, достаточно протрезветь, чтобы пройти эту комиссию, если человек не стоит на учете.
Мне кажется, что это очень хорошая идея. Когда человека ловят, скажем, с тяжелыми веществами, а потом через полтора года считают, что он бросил употреблять, не проверяя его — это наивность. Это — требования здравого смысла, чтобы хроническим алкоголикам и наркоманам не давали права, понимая, что это не временное помутнение было.
Конечно, нововведения могут рынок „серых“ справок как-то разогреть, но хочется надеяться, что пользы будет больше. Некоторые люди могут попытаться получить справку незаконным путем, но за этим и должны следить правоохранительные органы.
Но для тех, кто получает права в первый раз, мера чрезмерная, на мой взгляд. Это повод для дискуссий. Потому что это чрезвычайно сложно нормально организовать. И это значительно усложнит и затянет процедуру получения справки, а ее и сейчас бывает по полдня ждут. А тут придется ждать результата несколько дней, если делать нормальный анализ, а не экспресс-тест».
Александр Холодов. Фото — страница в VKСергей Асланян — автоэксперт, журналист:
«Абсолютно все реформы сводятся к одному — они всегда против водителей и всегда на пользу кому-то, кто работает либо на поставках, либо на продажах, либо на коррупции. Поэтому, когда возникает тема о дальнейшем ужесточении, всегда хочется посмотреть — кто выгодоприобретатель. И поприще всегда выбирается очень важное — борьба с пороком общества, чтобы никто не задавался вопросом, зачем это нужно. Плохо же, когда люди пьют? — Плохо. Бороться надо? — Надо. Вот и получается „возьмем их в ежовые рукавицы“.
У нас есть очень показательный пример: на протяжении десятилетия Госдума как раз этим и занималась — боролась с пьянством за рулем. Идет эскалация наказания — за первичное нахождение за рулем в пьяном виде вы получаете четыре наказания сразу. По уголовному кодексу, одно преступление — одно наказание, по административному, одно преступление — четыре наказания. Вы получаете лишения права управление, штраф, еще один штраф за штрафстоянку и переэкзаменовку. Увеличивается и размер наказания — за повторную пьянку грозит тюрьма и штраф уже 30 тысяч. И после этих 10 лет, в течение которых Госдума ужесточала-ужесточала-ужесточала — она подвела итог, он является частью стратегии безопасности до 2024 года. Там написано, что за это время количество ДТП по вине водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, увеличилось на 78%. Получается боролись, а по итогу рост — не какой-то минимальный, а запредельно высокий. Никакие ужесточения не ведут к декларированным целям.
Таким образом создается кормовая база для полиции. Люди начинают спиваться из-за невыносимой жизни в нашей стране — это часть проблемы и она, конечно же, при помощи ГАИ никак не лечится. У сотрудников широкий спектр придирок для того, чтобы выдоить деньги водителей. Мы видим умысел власти — исполнительной и законодательной — с тем, чтобы сделать ситуацию под видом борьбы кормовой базой. Любой серьезный контроль создается для того, чтобы по более широкому спектру ограбить водителя.
И нынешняя мера о том, что будут строже смотреть, приведет к тому, что торговля справками подорожает и станет выгоднее для тех, кто их реализует. Будет чуть больше взяток в ГАИ, чуть больше взяток в автошколе, но никакого отношения к борьбе с пьянством это не имеет. Практически у нас на глазах вышли и сказали „нам мало — мы хотим еще!“, злоупотребляя доверием, вымогать больше денег».
Сергей Асланян. Фото — wikipedia.orgДобавим, на днях премьер-министр Дмитрий Медведев заявил о необходимости доработать законопроект о создании единой информационной базы, которая позволит ведомствам обмениваться медицинскими заключениями, в том числе и о водителях. Чтобы знать о противопоказания к управлению транспортными средствами.
Похожее
Как при получении прав будут проверять на хронический алкоголизм? | ГИБДД | Авто
В процедуру прохождения медкомиссии для получения водительских прав вводится обязательный тест на определение присутствия в крови карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT). Соответствующие поправки приняты в приказ Минздрава № 344 н при согласовании с МВД, сейчас новая версия документа находится на регистрации в Минюсте, пишет «Коммерсант».
CDT считается маркером, который указывает на хронический алкоголизм человека. Согласно новым правилам, при его обнаружении водителя отправят в наркологический диспансер.
Кого обяжут сдавать тест на карбогидрат-дефицитный трансферрин?
Тест на присутствие в крови CDT будут проходить граждане, которые претендуют на получение прав или хотят вернуть водительское удостоверение после лишения. В действующем приказе CDT-тест может проводиться по желанию врача, а в новом станет обязательным.
Кроме того, кандидаты в водители будут по направлению нарколога сдавать мочу для проверки на наркотики. Анализ выявит, употреблял ли человек опиаты, каннабиноиды, амфетамин, кокаин, метадон, барбитурат. Как будут проводиться анализы?
Анализ на присутствие в организме карбогидрат-дефицитного трансферрина может проводиться в течение нескольких дней, поэтому срок получения медицинской справки увеличится. Согласно новой версии приказа, если исследование крови выявит концентрацию CDT выше 1,2%, гражданина направят в наркодиспансер. Обследование психиатра-нарколога и дополнительные инструментальные и лабораторные исследования должны проверить, есть ли у пациента заболевания, несовместимые с вождением автомобиля.
Тест на «употребление психоактивных веществ» будет проводиться в течение двух часов с момента взятия пробы с помощью полосок-индикаторов: они окрашиваются в определенные цвета в случае присутствия в моче наркотиков. Если такой экспресс-тест выявит присутствие в организме хотя бы одного наркотического вещества, пробы направят в лабораторию на подтверждающий тест, который проводится с помощью специальных приборов: хроматографов.
По данным «Коммерсанта» при обнаружении следов наркотиков могут не только отказать в выдаче справки, но, возможно, и передать сведения в полицию. В этом случае на гражданина могут завести дело по ст. 6.9 КоАП за употребление наркотиков, максимальное наказание по которой — административный арест до 15 суток.
Почему CDT является маркером хронического алкоголизма?
В нашей крови присутствует сывороточный белок трансферрин, который отвечает за транспортировку железа. Основной его формой является тетрасиалотрансферрин. При употреблении алкоголя в большом количестве в крови возрастает концентрация других его изоформ, которые оценивают как карбогидрат-дефицитный трансферрин.
«Данные CDT-теста позволяют определить, злоупотребляет человек алкоголем или нет. Не всегда это показатель хронического алкоголизма. Этот тест чувствительный к частоте употребления алкоголя. У человека, который часто пьет алкоголь даже в не очень большом количестве, показатель CDT будет зашкаливать», — пояснил АиФ.ru врач-нарколог Алексей Казанцев.
Согласно медицинским источникам, в случае однократного приема большого количества алкоголя концентрация CDT в крови не изменяется. Однако при ежедневном употреблении более 60 г этанола (0,75 литра вина в день) в течение не менее двух недель уровень таких изоформ возрастает до 2,5% от общего трансферрина. При полном отказе от алкоголя в течение двух недель уровень CDT снижается до 1,2%.
Концентрация в крови карбогидрат-дефицитного трансферрина может быть повышена не только вследствие злоупотребления алкоголем. CDT-тест может давать высокий результат при беременности, приеме гормональной заместительной терапии, некоторых заболеваниях печени, карбогидрат-дефицитном гликопротеиновом синдроме Iа типа (проявляется повышением дисиало- и асиалотрансферриновых соединений одновременно со снижением тетрасиалотрансферрина), врожденном нарушении толерантности к фруктозе и некоторых других нарушениях и заболеваниях.Появился тест, позволяющий выявить склонность к алкоголизму
Злоупотребление алкоголем наносит значительный вред как здоровью отдельного человека, так и обществу в целом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), алкоголь продолжает оставаться третьим по значимости фактором риска заболеваемости и смертности, обусловливая до 6% всех смертей.
Алкоголь является ведущей причиной нетрудоспособности мужчин в развитых странах, одним из ключевых факторов, ответственных за сокращение продолжительности жизни, развитие психических расстройств, цирроза печени, ишемической болезни сердца. Потребление алкоголя человеком может варьировать от полной трезвости или редкого приема небольших доз до злоупотребления и зависимости. ВОЗ описывает четыре вида проблемного потребления алкоголя:
— несанкционированное (например, у подростков или беременных),
— дисфункциональное (нарушающее жизнь человека),
— опасное (увеличивает риск пагубных последствий для здоровья),
— пагубное (приносящее ущерб здоровью человека).
В настоящее время установлено, что увеличение количества потребляемого спиртного напрямую определяет вероятность развития алкогольных проблем.
По определению ВОЗ, чрезмерным потреблением алкоголя считают те его уровни или виды, которые при их продолжении приведут к ущербу для здоровья (то есть то, что в дальнейшем может стать злоупотреблением – потреблением с вредом для здоровья). По определению ВОЗ, такой тип потребления наблюдается при приеме за сутки свыше 20 г этанола для женщин и свыше 40 г этанола для мужчин*. Чрезмерное потребление алкоголя не является болезнью, но требует вмешательства врача. Чрезмерное потребление приводит в дальнейшем к следующим уровням алкогольных расстройств – употреблению с вредными последствиями и синдрому зависимости от алкоголя.
Употребление с вредными последствиями – это злоупотребление, наносящее ущерб физическому (панкреатит, гепатит и пр.) или психическому здоровью (бессонница, тревога и пр.) человека.
Синдром зависимости включает сочетание психологических и физиологических признаков, развивающихся после многократного применения алкоголя. К основным признакам зависимости относят: сильную непреодолимую потребность или необходимость принять спиртное; нарушение способности контролировать прием алкоголя; запои и наличие желания или неудачных попыток сокращения или контроля выпивок («пробовал бросить пить и срывался»).
Еще одним признаком является развитие состояния отмены (абстинентный синдром) при прекращении приема или уменьшении дозы алкоголя. При синдроме отмены алкоголя могут наблюдаться: желание употреблять алкоголь; тремор рук, век или языка; потливость; тошнота или
рвота; тахикардия или гипертензия; возбуждение; головная боль; бессонница; недомогание или слабость; галлюцинации; судороги; сниженное настроение и раздражительность. При этом человек осознает, что прием алкоголя («похмелка») облегчает или предотвращает эти нарушения.
Толерантность к алкоголю проявляется в постепенном увеличении дозы, необходимой для опьянения («от бутылки водки уже не пьянею»). Кроме того, зависимого от алкоголя характеризует нарастающее вытеснение других интересов и увеличение времени, связанного с употреблением спиртного.
Алкогольные проблемы начинают развиваться у человека задолго до того, как у него сформируется зависимость. Долгое время значительное число людей, злоупотребляющих алкоголем, не осознают тяжесть ситуации, не обращаются к наркологам, и зависимость остается невыявленной.
Пьющие люди нередко акцентируют внимание на соматических жалобах, не осознавая алкогольных проблем. При этом затягивание ситуации лишь усугубляет положение злоупотребляющего и снижает шансы на успешное избавление от пагубного пристрастия. Одними из основных принципов лечения алкоголизма, как и любого другого хронического заболевания, являются ранняя диагностика и адекватная терапия. «Дорогу осилит идущий» – и первым шагом на этой дороге может стать тестирование на наличие злоупотребления и консультация врача-нарколога.
* – здесь и далее под употреблением этанола подразумевается употребление спиртных напитков в пересчете на безводный (абсолютный)
спирт. Например: в 100 мл 40% водки содержится 31,6 г абсолютного спирта, в 100 мл вина 10% крепости – 7,9 г, в 100 мл пива 5% крепости – 4 г.
Так как важнейшим фактором риска в развитии алкогольной зависимости является уровень потребления алкоголя (40-50 г этанола и более в день – свыше 350 г в неделю), объективная оценка количества потребляемого алкоголя дает возможность убедиться в тяжести происходящего и ответить на вопрос о наличии или отсутствии у обследуемого хронического злоупотребления алкоголем.
На сегодняшний день наиболее объективным средством оценки уровня потребления алкоголя является лабораторный тест, направленный на измерение в крови уровня карбогидрат-дефицитного трансферри (CDT). Данный показатель специфическим образом повышается у лиц, потребляющих не менее 40-80 г этанола в течение не менее 7-10 дней и позволяет выявить хроническое злоупотребление.
У лиц, ведущих трезвый образ жизни или употребляющих умеренное количество алкоголя, уровень CDT остается в пределах физиологической нормы. Специальная подготовка для сдачи анализа на CDT не требуется – врачу достаточно осуществить взятие 2-4 мл венозной крови. Тестирование рекомендуется проводить с помощью метода капиллярного электрофореза – лабораторного метода, который позволяет не только оценить уровень CDT, но и выявить у испытуемого возможные хронические заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта, в том числе обусловленные избыточным приемом алкоголя.
Оценка результатов CDT-теста осуществляется следующим образом. Доказано, что у здоровых (не злоупотребляющих алкоголем) лиц уровень CDT не превышает 1,3%. У людей с хроническим злоупотреблением уровень CDT достигает 1,6% и выше. Результат тестирования, находящийся в пределах 1,3% < CDT < 1,6%, относится к так называемой «серой зоне» (неокончательный результат) и требует повторного тестирования через 2-3 недели.
Согласно мировым стандартам диагностики и методическим рекомендациям по CDT-тестированию, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, врач, осуществляющий данное исследование, помимо результата по процентному содержанию CDT, должен убедиться, что проба сыворотки крови испытуемого не содержит интерферентов (помех), способных исказить точную количественную оценку CDT и привести к выдаче ложных результатов тестирования. Для этих целей врач должен оценить электрофоретический профиль – графическое изображение результатов CDT-тестирования и подтвердить отсутствие на нем каких-либо помех.
В настоящее время тестирование на хроническое злоупотребление методом капиллярного электрофореза уже проводится в Московском научно-практическом центре наркологии и позволяет испытуемым и членам их семей объективно оценить тяжесть проблем, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя. Выявление хронического злоупотребления на стадии, предшествующей зависимости, дает возможность человеку более спокойно принять информацию врача об алкоголе, легче менять свое поведение, связанное с его употреблением, и, тем самым, избежать или свести к минимуму риск развития тяжелейшего хронического заболевания – алкоголизма.
* Под употреблением этанола подразумевается употребление спиртных напитков в пересчете на безводный (абсолютный)
спирт. Например: в 100 мл 40% водки содержится 31,6 г абсолютного спирта, в 100 мл вина 10% крепости – 7,9 г, в 100 мл пива 5% крепости – 4 г.
Лучший тест на алкоголизм поможет легко определить стадию алкоголизма
May 31, 2017June 1, 2017June 2, 2017June 3, 2017June 4, 2017June 5, 2017June 6, 2017June 7, 2017June 8, 2017June 9, 2017June 10, 2017June 11, 2017June 12, 2017June 13, 2017June 14, 2017June 15, 2017June 16, 2017June 17, 2017June 18, 2017June 19, 2017June 20, 2017June 21, 2017June 22, 2017June 23, 2017June 24, 2017June 25, 2017June 26, 2017June 27, 2017June 28, 2017June 29, 2017June 30, 2017July 1, 2017July 2, 2017July 3, 2017July 4, 2017July 5, 2017July 6, 2017July 7, 2017July 8, 2017July 9, 2017July 10, 2017July 11, 2017July 12, 2017July 13, 2017July 14, 2017July 15, 2017July 16, 2017July 17, 2017July 18, 2017July 19, 2017July 20, 2017July 21, 2017July 22, 2017July 23, 2017July 24, 2017July 25, 2017July 26, 2017July 27, 2017July 28, 2017July 29, 2017July 30, 2017July 31, 2017August 1, 2017August 2, 2017August 3, 2017August 4, 2017August 5, 2017August 6, 2017August 7, 2017August 8, 2017August 9, 2017August 10, 2017August 11, 2017August 12, 2017August 13, 2017August 14, 2017August 15, 2017August 16, 2017August 17, 2017August 18, 2017August 19, 2017August 20, 2017August 21, 2017August 22, 2017August 23, 2017August 24, 2017August 25, 2017August 26, 2017August 27, 2017August 28, 2017August 29, 2017August 30, 2017August 31, 2017September 1, 2017September 2, 2017September 3, 2017September 4, 2017September 5, 2017September 6, 2017September 7, 2017September 8, 2017September 9, 2017September 10, 2017September 11, 2017September 12, 2017September 13, 2017September 14, 2017September 15, 2017September 16, 2017September 17, 2017September 18, 2017September 19, 2017September 20, 2017September 21, 2017September 22, 2017September 23, 2017September 24, 2017September 25, 2017September 26, 2017September 27, 2017September 28, 2017September 29, 2017September 30, 2017October 1, 2017October 2, 2017October 3, 2017October 4, 2017October 5, 2017October 6, 2017October 7, 2017October 8, 2017October 9, 2017October 10, 2017October 11, 2017October 12, 2017October 13, 2017October 14, 2017October 15, 2017October 16, 2017October 17, 2017October 18, 2017October 19, 2017October 20, 2017October 21, 2017October 22, 2017October 23, 2017October 24, 2017October 25, 2017October 26, 2017October 27, 2017October 28, 2017October 29, 2017October 30, 2017October 31, 2017November 1, 2017November 2, 2017November 3, 2017November 4, 2017November 5, 2017November 6, 2017November 7, 2017November 8, 2017November 9, 2017November 10, 2017November 11, 2017November 12, 2017November 13, 2017November 14, 2017November 15, 2017November 16, 2017November 17, 2017November 18, 2017November 19, 2017November 20, 2017November 21, 2017November 22, 2017November 23, 2017November 24, 2017November 25, 2017November 26, 2017November 27, 2017November 28, 2017November 29, 2017November 30, 2017December 1, 2017December 2, 2017December 3, 2017December 4, 2017December 5, 2017December 6, 2017December 7, 2017December 8, 2017December 9, 2017December 10, 2017December 11, 2017December 12, 2017December 13, 2017December 14, 2017December 15, 2017December 16, 2017December 17, 2017December 18, 2017December 19, 2017December 20, 2017December 21, 2017December 22, 2017December 23, 2017December 24, 2017December 25, 2017December 26, 2017December 27, 2017December 28, 2017December 29, 2017December 30, 2017December 31, 2017January 1, 2018January 2, 2018January 3, 2018January 4, 2018January 5, 2018January 6, 2018January 7, 2018January 8, 2018January 9, 2018January 10, 2018January 11, 2018January 12, 2018January 13, 2018January 14, 2018January 15, 2018January 16, 2018January 17, 2018January 18, 2018January 19, 2018January 20, 2018January 21, 2018January 22, 2018January 23, 2018January 24, 2018January 25, 2018January 26, 2018January 27, 2018January 28, 2018January 29, 2018January 30, 2018January 31, 2018February 1, 2018February 2, 2018February 3, 2018February 4, 2018February 5, 2018February 6, 2018February 7, 2018February 8, 2018February 9, 2018February 10, 2018February 11, 2018February 12, 2018February 13, 2018February 14, 2018February 15, 2018February 16, 2018February 17, 2018February 18, 2018February 19, 2018February 20, 2018February 21, 2018February 22, 2018February 23, 2018February 24, 2018February 25, 2018February 26, 2018February 27, 2018February 28, 2018March 1, 2018March 2, 2018March 3, 2018March 4, 2018March 5, 2018March 6, 2018March 7, 2018March 8, 2018March 9, 2018March 10, 2018March 11, 2018March 12, 2018March 13, 2018March 14, 2018March 15, 2018March 16, 2018March 17, 2018March 18, 2018March 19, 2018March 20, 2018March 21, 2018March 22, 2018March 23, 2018March 24, 2018March 25, 2018March 26, 2018March 27, 2018March 28, 2018March 29, 2018March 30, 2018March 31, 2018April 1, 2018April 2, 2018April 3, 2018April 4, 2018April 5, 2018April 6, 2018April 7, 2018April 8, 2018April 9, 2018April 10, 2018April 11, 2018April 12, 2018April 13, 2018April 14, 2018April 15, 2018April 16, 2018April 17, 2018April 18, 2018April 19, 2018April 20, 2018April 21, 2018April 22, 2018April 23, 2018April 24, 2018April 25, 2018April 26, 2018April 27, 2018April 28, 2018April 29, 2018April 30, 2018May 1, 2018May 2, 2018May 3, 2018May 4, 2018May 5, 2018May 6, 2018May 7, 2018May 8, 2018May 9, 2018May 10, 2018May 11, 2018May 12, 2018May 13, 2018May 14, 2018May 15, 2018May 16, 2018May 17, 2018May 18, 2018May 19, 2018May 20, 2018May 21, 2018May 22, 2018May 23, 2018May 24, 2018May 25, 2018May 26, 2018May 27, 2018May 28, 2018May 29, 2018May 30, 2018May 31, 2018June 1, 2018June 2, 2018June 3, 2018June 4, 2018June 5, 2018June 6, 2018June 7, 2018June 8, 2018June 9, 2018June 10, 2018June 11, 2018June 12, 2018June 13, 2018June 14, 2018June 15, 2018June 16, 2018June 17, 2018June 18, 2018June 19, 2018June 20, 2018June 21, 2018June 22, 2018June 23, 2018June 24, 2018June 25, 2018June 26, 2018June 27, 2018June 28, 2018June 29, 2018June 30, 2018July 1, 2018July 2, 2018July 3, 2018July 4, 2018July 5, 2018July 6, 2018July 7, 2018July 8, 2018July 9, 2018July 10, 2018July 11, 2018July 12, 2018July 13, 2018July 14, 2018July 15, 2018July 16, 2018July 17, 2018July 18, 2018July 19, 2018July 20, 2018July 21, 2018July 22, 2018July 23, 2018July 24, 2018July 25, 2018July 26, 2018July 27, 2018July 28, 2018July 29, 2018July 30, 2018July 31, 2018August 1, 2018August 2, 2018August 3, 2018August 4, 2018August 5, 2018August 6, 2018August 7, 2018August 8, 2018August 9, 2018August 10, 2018August 11, 2018August 12, 2018August 13, 2018August 14, 2018August 15, 2018August 16, 2018August 17, 2018August 18, 2018August 19, 2018August 20, 2018August 21, 2018August 22, 2018August 23, 2018August 24, 2018August 25, 2018August 26, 2018August 27, 2018August 28, 2018August 29, 2018August 30, 2018August 31, 2018September 1, 2018September 2, 2018September 3, 2018September 4, 2018September 5, 2018September 6, 2018September 7, 2018September 8, 2018September 9, 2018September 10, 2018September 11, 2018September 12, 2018September 13, 2018September 14, 2018September 15, 2018September 16, 2018September 17, 2018September 18, 2018September 19, 2018September 20, 2018September 21, 2018September 22, 2018September 23, 2018September 24, 2018September 25, 2018September 26, 2018September 27, 2018September 28, 2018September 29, 2018September 30, 2018October 1, 2018October 2, 2018October 3, 2018October 4, 2018October 5, 2018October 6, 2018October 7, 2018October 8, 2018October 9, 2018October 10, 2018October 11, 2018October 12, 2018October 13, 2018October 14, 2018October 15, 2018October 16, 2018October 17, 2018October 18, 2018October 19, 2018October 20, 2018October 21, 2018October 22, 2018October 23, 2018October 24, 2018October 25, 2018October 26, 2018October 27, 2018October 28, 2018October 29, 2018October 30, 2018October 31, 2018November 1, 2018November 2, 2018November 3, 2018November 4, 2018November 5, 2018November 6, 2018November 7, 2018November 8, 2018November 9, 2018November 10, 2018November 11, 2018November 12, 2018November 13, 2018November 14, 2018November 15, 2018November 16, 2018November 17, 2018November 18, 2018November 19, 2018November 20, 2018November 21, 2018November 22, 2018November 23, 2018November 24, 2018November 25, 2018November 26, 2018November 27, 2018November 28, 2018November 29, 2018November 30, 2018December 1, 2018December 2, 2018December 3, 2018December 4, 2018December 5, 2018December 6, 2018December 7, 2018December 8, 2018December 9, 2018December 10, 2018December 11, 2018December 12, 2018December 13, 2018December 14, 2018December 15, 2018December 16, 2018December 17, 2018December 18, 2018December 19, 2018December 20, 2018December 21, 2018December 22, 2018December 23, 2018December 24, 2018December 25, 2018December 26, 2018December 27, 2018December 28, 2018December 29, 2018December 30, 2018December 31, 2018January 1, 2019January 2, 2019January 3, 2019January 4, 2019January 5, 2019January 6, 2019January 7, 2019January 8, 2019January 9, 2019January 10, 2019January 11, 2019January 12, 2019January 13, 2019January 14, 2019January 15, 2019January 16, 2019January 17, 2019January 18, 2019January 19, 2019January 20, 2019January 21, 2019January 22, 2019January 23, 2019January 24, 2019January 25, 2019January 26, 2019January 27, 2019January 28, 2019January 29, 2019January 30, 2019January 31, 2019February 1, 2019February 2, 2019February 3, 2019February 4, 2019February 5, 2019February 6, 2019February 7, 2019February 8, 2019February 9, 2019February 10, 2019February 11, 2019February 12, 2019February 13, 2019February 14, 2019February 15, 2019February 16, 2019February 17, 2019February 18, 2019February 19, 2019February 20, 2019February 21, 2019February 22, 2019February 23, 2019February 24, 2019February 25, 2019February 26, 2019February 27, 2019February 28, 2019March 1, 2019March 2, 2019March 3, 2019March 4, 2019March 5, 2019March 6, 2019March 7, 2019March 8, 2019March 9, 2019March 10, 2019March 11, 2019March 12, 2019March 13, 2019March 14, 2019March 15, 2019March 16, 2019March 17, 2019March 18, 2019March 19, 2019March 20, 2019March 21, 2019March 22, 2019March 23, 2019March 24, 2019March 25, 2019March 26, 2019March 27, 2019March 28, 2019March 29, 2019March 30, 2019March 31, 2019April 1, 2019April 2, 2019April 3, 2019April 4, 2019April 5, 2019April 6, 2019April 7, 2019April 8, 2019April 9, 2019April 10, 2019April 11, 2019April 12, 2019April 13, 2019April 14, 2019April 15, 2019April 16, 2019April 17, 2019April 18, 2019April 19, 2019April 20, 2019April 21, 2019April 22, 2019April 23, 2019April 24, 2019April 25, 2019April 26, 2019April 27, 2019April 28, 2019April 29, 2019April 30, 2019May 1, 2019May 2, 2019May 3, 2019May 4, 2019May 5, 2019May 6, 2019May 7, 2019May 8, 2019May 9, 2019May 10, 2019May 11, 2019May 12, 2019May 13, 2019May 14, 2019May 15, 2019May 16, 2019May 17, 2019May 18, 2019May 19, 2019May 20, 2019May 21, 2019May 22, 2019May 23, 2019May 24, 2019May 25, 2019May 26, 2019May 27, 2019May 28, 2019May 29, 2019May 30, 2019May 31, 2019June 1, 2019June 2, 2019June 3, 2019June 4, 2019June 5, 2019June 6, 2019June 7, 2019June 8, 2019June 9, 2019June 10, 2019June 11, 2019June 12, 2019June 13, 2019June 14, 2019June 15, 2019June 16, 2019June 17, 2019June 18, 2019June 19, 2019June 20, 2019June 21, 2019June 22, 2019June 23, 2019June 24, 2019June 25, 2019June 26, 2019June 27, 2019June 28, 2019June 29, 2019June 30, 2019July 1, 2019July 2, 2019July 3, 2019July 4, 2019July 5, 2019July 6, 2019July 7, 2019July 8, 2019July 9, 2019July 10, 2019July 11, 2019July 12, 2019July 13, 2019July 14, 2019July 15, 2019July 16, 2019July 17, 2019July 18, 2019July 19, 2019July 20, 2019July 21, 2019July 22, 2019July 23, 2019July 24, 2019July 25, 2019July 26, 2019July 27, 2019July 28, 2019July 29, 2019July 30, 2019July 31, 2019August 1, 2019August 2, 2019August 3, 2019August 4, 2019August 5, 2019August 6, 2019August 7, 2019August 8, 2019August 9, 2019August 10, 2019August 11, 2019August 12, 2019August 13, 2019August 14, 2019August 15, 2019August 16, 2019August 17, 2019August 18, 2019August 19, 2019August 20, 2019August 21, 2019August 22, 2019August 23, 2019August 24, 2019August 25, 2019August 26, 2019August 27, 2019August 28, 2019August 29, 2019August 30, 2019August 31, 2019September 1, 2019September 2, 2019September 3, 2019September 4, 2019September 5, 2019September 6, 2019September 7, 2019September 8, 2019September 9, 2019September 10, 2019September 11, 2019September 12, 2019September 13, 2019September 14, 2019September 15, 2019September 16, 2019September 17, 2019September 18, 2019September 19, 2019September 20, 2019September 21, 2019September 22, 2019September 23, 2019September 24, 2019September 25, 2019September 26, 2019September 27, 2019September 28, 2019September 29, 2019September 30, 2019October 1, 2019October 2, 2019October 3, 2019October 4, 2019October 5, 2019October 6, 2019October 7, 2019October 8, 2019October 9, 2019October 10, 2019October 11, 2019October 12, 2019October 13, 2019October 14, 2019October 15, 2019October 16, 2019October 17, 2019October 18, 2019October 19, 2019October 20, 2019October 21, 2019October 22, 2019October 23, 2019October 24, 2019October 25, 2019October 26, 2019October 27, 2019October 28, 2019October 29, 2019October 30, 2019October 31, 2019November 1, 2019November 2, 2019November 3, 2019November 4, 2019November 5, 2019November 6, 2019November 7, 2019November 8, 2019November 9, 2019November 10, 2019November 11, 2019November 12, 2019November 13, 2019November 14, 2019November 15, 2019November 16, 2019November 17, 2019November 18, 2019November 19, 2019November 20, 2019November 21, 2019November 22, 2019November 23, 2019November 24, 2019November 25, 2019November 26, 2019November 27, 2019November 28, 2019November 29, 2019November 30, 2019December 1, 2019December 2, 2019December 3, 2019December 4, 2019December 5, 2019December 6, 2019December 7, 2019December 8, 2019December 9, 2019December 10, 2019December 11, 2019December 12, 2019December 13, 2019December 14, 2019December 15, 2019December 16, 2019December 17, 2019December 18, 2019December 19, 2019December 20, 2019December 21, 2019December 22, 2019December 23, 2019December 24, 2019December 25, 2019December 26, 2019December 27, 2019December 28, 2019December 29, 2019December 30, 2019December 31, 2019January 1, 2020January 2, 2020January 3, 2020January 4, 2020January 5, 2020January 6, 2020January 7, 2020January 8, 2020January 9, 2020January 10, 2020January 11, 2020January 12, 2020January 13, 2020January 14, 2020January 15, 2020January 16, 2020January 17, 2020January 18, 2020January 19, 2020January 20, 2020January 21, 2020January 22, 2020January 23, 2020January 24, 2020January 25, 2020January 26, 2020January 27, 2020January 28, 2020January 29, 2020January 30, 2020January 31, 2020February 1, 2020February 2, 2020February 3, 2020February 4, 2020February 5, 2020February 6, 2020February 7, 2020February 8, 2020February 9, 2020February 10, 2020February 11, 2020February 12, 2020February 13, 2020February 14, 2020February 15, 2020February 16, 2020February 17, 2020February 18, 2020February 19, 2020February 20, 2020February 21, 2020February 22, 2020February 23, 2020February 24, 2020February 25, 2020February 26, 2020February 27, 2020February 28, 2020February 29, 2020March 1, 2020March 2, 2020March 3, 2020March 4, 2020March 5, 2020March 6, 2020March 7, 2020March 8, 2020March 9, 2020March 10, 2020March 11, 2020March 12, 2020March 13, 2020March 14, 2020March 15, 2020March 16, 2020March 17, 2020March 18, 2020March 19, 2020May 31, 2017June 1, 2017June 2, 2017June 3, 2017June 4, 2017June 5, 2017June 6, 2017June 7, 2017June 8, 2017June 9, 2017June 10, 2017June 11, 2017June 12, 2017June 13, 2017June 14, 2017June 15, 2017June 16, 2017June 17, 2017June 18, 2017June 19, 2017June 20, 2017June 21, 2017June 22, 2017June 23, 2017June 24, 2017June 25, 2017June 26, 2017June 27, 2017June 28, 2017June 29, 2017June 30, 2017July 1, 2017July 2, 2017July 3, 2017July 4, 2017July 5, 2017July 6, 2017July 7, 2017July 8, 2017July 9, 2017July 10, 2017July 11, 2017July 12, 2017July 13, 2017July 14, 2017July 15, 2017July 16, 2017July 17, 2017July 18, 2017July 19, 2017July 20, 2017July 21, 2017July 22, 2017July 23, 2017July 24, 2017July 25, 2017July 26, 2017July 27, 2017July 28, 2017July 29, 2017July 30, 2017July 31, 2017August 1, 2017August 2, 2017August 3, 2017August 4, 2017August 5, 2017August 6, 2017August 7, 2017August 8, 2017August 9, 2017August 10, 2017August 11, 2017August 12, 2017August 13, 2017August 14, 2017August 15, 2017August 16, 2017August 17, 2017August 18, 2017August 19, 2017August 20, 2017August 21, 2017August 22, 2017August 23, 2017August 24, 2017August 25, 2017August 26, 2017August 27, 2017August 28, 2017August 29, 2017August 30, 2017August 31, 2017September 1, 2017September 2, 2017September 3, 2017September 4, 2017September 5, 2017September 6, 2017September 7, 2017September 8, 2017September 9, 2017September 10, 2017September 11, 2017September 12, 2017September 13, 2017September 14, 2017September 15, 2017September 16, 2017September 17, 2017September 18, 2017September 19, 2017September 20, 2017September 21, 2017September 22, 2017September 23, 2017September 24, 2017September 25, 2017September 26, 2017September 27, 2017September 28, 2017September 29, 2017September 30, 2017October 1, 2017October 2, 2017October 3, 2017October 4, 2017October 5, 2017October 6, 2017October 7, 2017October 8, 2017October 9, 2017October 10, 2017October 11, 2017October 12, 2017October 13, 2017October 14, 2017October 15, 2017October 16, 2017October 17, 2017October 18, 2017October 19, 2017October 20, 2017October 21, 2017October 22, 2017October 23, 2017October 24, 2017October 25, 2017October 26, 2017October 27, 2017October 28, 2017October 29, 2017October 30, 2017October 31, 2017November 1, 2017November 2, 2017November 3, 2017November 4, 2017November 5, 2017November 6, 2017November 7, 2017November 8, 2017November 9, 2017November 10, 2017November 11, 2017November 12, 2017November 13, 2017November 14, 2017November 15, 2017November 16, 2017November 17, 2017November 18, 2017November 19, 2017November 20, 2017November 21, 2017November 22, 2017November 23, 2017November 24, 2017November 25, 2017November 26, 2017November 27, 2017November 28, 2017November 29, 2017November 30, 2017December 1, 2017December 2, 2017December 3, 2017December 4, 2017December 5, 2017December 6, 2017December 7, 2017December 8, 2017December 9, 2017December 10, 2017December 11, 2017December 12, 2017December 13, 2017December 14, 2017December 15, 2017December 16, 2017December 17, 2017December 18, 2017December 19, 2017December 20, 2017December 21, 2017December 22, 2017December 23, 2017December 24, 2017December 25, 2017December 26, 2017December 27, 2017December 28, 2017December 29, 2017December 30, 2017December 31, 2017January 1, 2018January 2, 2018January 3, 2018January 4, 2018January 5, 2018January 6, 2018January 7, 2018January 8, 2018January 9, 2018January 10, 2018January 11, 2018January 12, 2018January 13, 2018January 14, 2018January 15, 2018January 16, 2018January 17, 2018January 18, 2018January 19, 2018January 20, 2018January 21, 2018January 22, 2018January 23, 2018January 24, 2018January 25, 2018January 26, 2018January 27, 2018January 28, 2018January 29, 2018January 30, 2018January 31, 2018February 1, 2018February 2, 2018February 3, 2018February 4, 2018February 5, 2018February 6, 2018February 7, 2018February 8, 2018February 9, 2018February 10, 2018February 11, 2018February 12, 2018February 13, 2018February 14, 2018February 15, 2018February 16, 2018February 17, 2018February 18, 2018February 19, 2018February 20, 2018February 21, 2018February 22, 2018February 23, 2018February 24, 2018February 25, 2018February 26, 2018February 27, 2018February 28, 2018March 1, 2018March 2, 2018March 3, 2018March 4, 2018March 5, 2018March 6, 2018March 7, 2018March 8, 2018March 9, 2018March 10, 2018March 11, 2018March 12, 2018March 13, 2018March 14, 2018March 15, 2018March 16, 2018March 17, 2018March 18, 2018March 19, 2018March 20, 2018March 21, 2018March 22, 2018March 23, 2018March 24, 2018March 25, 2018March 26, 2018March 27, 2018March 28, 2018March 29, 2018March 30, 2018March 31, 2018April 1, 2018April 2, 2018April 3, 2018April 4, 2018April 5, 2018April 6, 2018April 7, 2018April 8, 2018April 9, 2018April 10, 2018April 11, 2018April 12, 2018April 13, 2018April 14, 2018April 15, 2018April 16, 2018April 17, 2018April 18, 2018April 19, 2018April 20, 2018April 21, 2018April 22, 2018April 23, 2018April 24, 2018April 25, 2018April 26, 2018April 27, 2018April 28, 2018April 29, 2018April 30, 2018May 1, 2018May 2, 2018May 3, 2018May 4, 2018May 5, 2018May 6, 2018May 7, 2018May 8, 2018May 9, 2018May 10, 2018May 11, 2018May 12, 2018May 13, 2018May 14, 2018May 15, 2018May 16, 2018May 17, 2018May 18, 2018May 19, 2018May 20, 2018May 21, 2018May 22, 2018May 23, 2018May 24, 2018May 25, 2018May 26, 2018May 27, 2018May 28, 2018May 29, 2018May 30, 2018May 31, 2018June 1, 2018June 2, 2018June 3, 2018June 4, 2018June 5, 2018June 6, 2018June 7, 2018June 8, 2018June 9, 2018June 10, 2018June 11, 2018June 12, 2018June 13, 2018June 14, 2018June 15, 2018June 16, 2018June 17, 2018June 18, 2018June 19, 2018June 20, 2018June 21, 2018June 22, 2018June 23, 2018June 24, 2018June 25, 2018June 26, 2018June 27, 2018June 28, 2018June 29, 2018June 30, 2018July 1, 2018July 2, 2018July 3, 2018July 4, 2018July 5, 2018July 6, 2018July 7, 2018July 8, 2018July 9, 2018July 10, 2018July 11, 2018July 12, 2018July 13, 2018July 14, 2018July 15, 2018July 16, 2018July 17, 2018July 18, 2018July 19, 2018July 20, 2018July 21, 2018July 22, 2018July 23, 2018July 24, 2018July 25, 2018July 26, 2018July 27, 2018July 28, 2018July 29, 2018July 30, 2018July 31, 2018August 1, 2018August 2, 2018August 3, 2018August 4, 2018August 5, 2018August 6, 2018August 7, 2018August 8, 2018August 9, 2018August 10, 2018August 11, 2018August 12, 2018August 13, 2018August 14, 2018August 15, 2018August 16, 2018August 17, 2018August 18, 2018August 19, 2018August 20, 2018August 21, 2018August 22, 2018August 23, 2018August 24, 2018August 25, 2018August 26, 2018August 27, 2018August 28, 2018August 29, 2018August 30, 2018August 31, 2018September 1, 2018September 2, 2018September 3, 2018September 4, 2018September 5, 2018September 6, 2018September 7, 2018September 8, 2018September 9, 2018September 10, 2018September 11, 2018September 12, 2018September 13, 2018September 14, 2018September 15, 2018September 16, 2018September 17, 2018September 18, 2018September 19, 2018September 20, 2018September 21, 2018September 22, 2018September 23, 2018September 24, 2018September 25, 2018September 26, 2018September 27, 2018September 28, 2018September 29, 2018September 30, 2018October 1, 2018October 2, 2018October 3, 2018October 4, 2018October 5, 2018October 6, 2018October 7, 2018October 8, 2018October 9, 2018October 10, 2018October 11, 2018October 12, 2018October 13, 2018October 14, 2018October 15, 2018October 16, 2018October 17, 2018October 18, 2018October 19, 2018October 20, 2018October 21, 2018October 22, 2018October 23, 2018October 24, 2018October 25, 2018October 26, 2018October 27, 2018October 28, 2018October 29, 2018October 30, 2018October 31, 2018November 1, 2018November 2, 2018November 3, 2018November 4, 2018November 5, 2018November 6, 2018November 7, 2018November 8, 2018November 9, 2018November 10, 2018November 11, 2018November 12, 2018November 13, 2018November 14, 2018November 15, 2018November 16, 2018November 17, 2018November 18, 2018November 19, 2018November 20, 2018November 21, 2018November 22, 2018November 23, 2018November 24, 2018November 25, 2018November 26, 2018November 27, 2018November 28, 2018November 29, 2018November 30, 2018December 1, 2018December 2, 2018December 3, 2018December 4, 2018December 5, 2018December 6, 2018December 7, 2018December 8, 2018December 9, 2018December 10, 2018December 11, 2018December 12, 2018December 13, 2018December 14, 2018December 15, 2018December 16, 2018December 17, 2018December 18, 2018December 19, 2018December 20, 2018December 21, 2018December 22, 2018December 23, 2018December 24, 2018December 25, 2018December 26, 2018December 27, 2018December 28, 2018December 29, 2018December 30, 2018December 31, 2018January 1, 2019January 2, 2019January 3, 2019January 4, 2019January 5, 2019January 6, 2019January 7, 2019January 8, 2019January 9, 2019January 10, 2019January 11, 2019January 12, 2019January 13, 2019January 14, 2019January 15, 2019January 16, 2019January 17, 2019January 18, 2019January 19, 2019January 20, 2019January 21, 2019January 22, 2019January 23, 2019January 24, 2019January 25, 2019January 26, 2019January 27, 2019January 28, 2019January 29, 2019January 30, 2019January 31, 2019February 1, 2019February 2, 2019February 3, 2019February 4, 2019February 5, 2019February 6, 2019February 7, 2019February 8, 2019February 9, 2019February 10, 2019February 11, 2019February 12, 2019February 13, 2019February 14, 2019February 15, 2019February 16, 2019February 17, 2019February 18, 2019February 19, 2019February 20, 2019February 21, 2019February 22, 2019February 23, 2019February 24, 2019February 25, 2019February 26, 2019February 27, 2019February 28, 2019March 1, 2019March 2, 2019March 3, 2019March 4, 2019March 5, 2019March 6, 2019March 7, 2019March 8, 2019March 9, 2019March 10, 2019March 11, 2019March 12, 2019March 13, 2019March 14, 2019March 15, 2019March 16, 2019March 17, 2019March 18, 2019March 19, 2019March 20, 2019March 21, 2019March 22, 2019March 23, 2019March 24, 2019March 25, 2019March 26, 2019March 27, 2019March 28, 2019March 29, 2019March 30, 2019March 31, 2019April 1, 2019April 2, 2019April 3, 2019April 4, 2019April 5, 2019April 6, 2019April 7, 2019April 8, 2019April 9, 2019April 10, 2019April 11, 2019April 12, 2019April 13, 2019April 14, 2019April 15, 2019April 16, 2019April 17, 2019April 18, 2019April 19, 2019April 20, 2019April 21, 2019April 22, 2019April 23, 2019April 24, 2019April 25, 2019April 26, 2019April 27, 2019April 28, 2019April 29, 2019April 30, 2019May 1, 2019May 2, 2019May 3, 2019May 4, 2019May 5, 2019May 6, 2019May 7, 2019May 8, 2019May 9, 2019May 10, 2019May 11, 2019May 12, 2019May 13, 2019May 14, 2019May 15, 2019May 16, 2019May 17, 2019May 18, 2019May 19, 2019May 20, 2019May 21, 2019May 22, 2019May 23, 2019May 24, 2019May 25, 2019May 26, 2019May 27, 2019May 28, 2019May 29, 2019May 30, 2019May 31, 2019June 1, 2019June 2, 2019June 3, 2019June 4, 2019June 5, 2019June 6, 2019June 7, 2019June 8, 2019June 9, 2019June 10, 2019June 11, 2019June 12, 2019June 13, 2019June 14, 2019June 15, 2019June 16, 2019June 17, 2019June 18, 2019June 19, 2019June 20, 2019June 21, 2019June 22, 2019June 23, 2019June 24, 2019June 25, 2019June 26, 2019June 27, 2019June 28, 2019June 29, 2019June 30, 2019July 1, 2019July 2, 2019July 3, 2019July 4, 2019July 5, 2019July 6, 2019July 7, 2019July 8, 2019July 9, 2019July 10, 2019July 11, 2019July 12, 2019July 13, 2019July 14, 2019July 15, 2019July 16, 2019July 17, 2019July 18, 2019July 19, 2019July 20, 2019July 21, 2019July 22, 2019July 23, 2019July 24, 2019July 25, 2019July 26, 2019July 27, 2019July 28, 2019July 29, 2019July 30, 2019July 31, 2019August 1, 2019August 2, 2019August 3, 2019August 4, 2019August 5, 2019August 6, 2019August 7, 2019August 8, 2019August 9, 2019August 10, 2019August 11, 2019August 12, 2019August 13, 2019August 14, 2019August 15, 2019August 16, 2019August 17, 2019August 18, 2019August 19, 2019August 20, 2019August 21, 2019August 22, 2019August 23, 2019August 24, 2019August 25, 2019August 26, 2019August 27, 2019August 28, 2019August 29, 2019August 30, 2019August 31, 2019September 1, 2019September 2, 2019September 3, 2019September 4, 2019September 5, 2019September 6, 2019September 7, 2019September 8, 2019September 9, 2019September 10, 2019September 11, 2019September 12, 2019September 13, 2019September 14, 2019September 15, 2019September 16, 2019September 17, 2019September 18, 2019September 19, 2019September 20, 2019September 21, 2019September 22, 2019September 23, 2019September 24, 2019September 25, 2019September 26, 2019September 27, 2019September 28, 2019September 29, 2019September 30, 2019October 1, 2019October 2, 2019October 3, 2019October 4, 2019October 5, 2019October 6, 2019October 7, 2019October 8, 2019October 9, 2019October 10, 2019October 11, 2019October 12, 2019October 13, 2019October 14, 2019October 15, 2019October 16, 2019October 17, 2019October 18, 2019October 19, 2019October 20, 2019October 21, 2019October 22, 2019October 23, 2019October 24, 2019October 25, 2019October 26, 2019October 27, 2019October 28, 2019October 29, 2019October 30, 2019October 31, 2019November 1, 2019November 2, 2019November 3, 2019November 4, 2019November 5, 2019November 6, 2019November 7, 2019November 8, 2019November 9, 2019November 10, 2019November 11, 2019November 12, 2019November 13, 2019November 14, 2019November 15, 2019November 16, 2019November 17, 2019November 18, 2019November 19, 2019November 20, 2019November 21, 2019November 22, 2019November 23, 2019November 24, 2019November 25, 2019November 26, 2019November 27, 2019November 28, 2019November 29, 2019November 30, 2019December 1, 2019December 2, 2019December 3, 2019December 4, 2019December 5, 2019December 6, 2019December 7, 2019December 8, 2019December 9, 2019December 10, 2019December 11, 2019December 12, 2019December 13, 2019December 14, 2019December 15, 2019December 16, 2019December 17, 2019December 18, 2019December 19, 2019December 20, 2019December 21, 2019December 22, 2019December 23, 2019December 24, 2019December 25, 2019December 26, 2019December 27, 2019December 28, 2019December 29, 2019December 30, 2019December 31, 2019January 1, 2020January 2, 2020January 3, 2020January 4, 2020January 5, 2020January 6, 2020January 7, 2020January 8, 2020January 9, 2020January 10, 2020January 11, 2020January 12, 2020January 13, 2020January 14, 2020January 15, 2020January 16, 2020January 17, 2020January 18, 2020January 19, 2020January 20, 2020January 21, 2020January 22, 2020January 23, 2020January 24, 2020January 25, 2020January 26, 2020January 27, 2020January 28, 2020January 29, 2020January 30, 2020January 31, 2020February 1, 2020February 2, 2020February 3, 2020February 4, 2020February 5, 2020February 6, 2020February 7, 2020February 8, 2020February 9, 2020February 10, 2020February 11, 2020February 12, 2020February 13, 2020February 14, 2020February 15, 2020February 16, 2020February 17, 2020February 18, 2020February 19, 2020February 20, 2020February 21, 2020February 22, 2020February 23, 2020February 24, 2020February 25, 2020February 26, 2020February 27, 2020February 28, 2020February 29, 2020March 1, 2020March 2, 2020March 3, 2020March 4, 2020March 5, 2020March 6, 2020March 7, 2020March 8, 2020March 9, 2020March 10, 2020March 11, 2020March 12, 2020March 13, 2020March 14, 2020March 15, 2020March 16, 2020March 17, 2020March 18, 2020March 19, 2020
Лабораторные тесты на алкогольную зависимость
Средний корпускулярный объем эритроцитов (СКОЭ)
СКОЭ является показателем размера эритроцита.Отклонения от нормы указывают на изменения в зрелости эритроцитов и на деформацию эритропоэза (S.L.Rapaport, 1971).
Повторяющееся, систематическое злоупотребление алкоголем может воздействовать на зрелость, количество и размеры эритроцитов, что приводит к повышению СКОЭ.
Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 вносит свой вклад в изменения эритроцитов, алкоголь же оказывает прямой токсический эффект, и повышенные значения СКОЭ не исчезают при восполнении витаминов до тех пор, пока больной алкоголизмом не прекратит употребление алкоголя (J.Lindenbaum, C.S.Leiber, 1969).
Повышенные значения СКОЭ коррелируют с частотой и количеством потребляемого алкоголя — с коэффициентами корреляции 0,34 и 0,44 соответственно (M.Irwin, S.Baird, T.Smith et al., 1988; T.P.Whitehead, C.A.Clarke, A.G.W. Whitfield, 1978), что, возможно, отражает 120-дневный период полужизни эритроцита (S.LRapaport, 1971).
Отклонения от нормы размеров эритроцитов не возникают вслед за недавним (в течение последнего месяца) алкогольным эксцессом. Требуется пролонгированное злоупотребление алкоголем в дозе не менее 60 г чистого алкоголя в день, чтобы в результате СКОЭ повысился сверх нормального уровня от 80 до 90 р.
Значения СКОЭ свыше 98 м3 у мужчин и 100 м3 у женщин считаются отклонениями от нормы и указывают на злоупотребление алкоголем как у больных алкоголизмом, так и у лиц, много пьющих. Сообщалось о 45% чувствительности теста СКОЭ при обследовании гетерогенных групп: но чувствительность теста повышалась до 90%, когда сравнивали стационарных больных алкоголизмом с контрольной группой, составленной из представителей общей популяции (P.Cushman, G.Jacobson, J.J.Barboriaketal., 1984; H.A.Skinner, S.Holt, R.Schulleretal., 1984).
Если принимать во внимание любые группы обследованных, то чувствительность теста составит по меньшей мере 50%.
Специфичность повышенных значений СКОЭ также довольно высокая, так как непьющие люди или пьющие в социально приемлемых нормах редко обнаруживают высокие значения СКОЭ. Сообщали о 90% специфичности при идентификации больных алкоголизмом в сравнении с пьющими в социально приемлемых нормах (H.A.Skinner, S.Holt, R.Schuller etal., 1984).
Таким образом, комбинация высокой чувствительности и высокой специфичности теста СКОЭ позволяет идентифицировать больных алкоголизмом с 96% вероятностью. Это означает, что лица с повышенным СКОЭ в 96 случаях из 100 окажутся больными алкоголизмом.
Добавочные тесты функции печени
Для идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем, но еще не имеющих явных признаков алкогольного поражения внутренних органов, в том числе и печени, был предложен целый ряд лабораторных тестов, среди которых важное место занимает исследование энзимных показателей сыворотки крови.Аспартатаминотрансфераза (ACT)
Содержание этого фермента часто оказывается повышенным в плазме лиц, которые имеют относительно мягкие и часто обратимые поражения печени, например, алкогольный жировой гепатоз. Повышение содержания ACT может наблюдаться при ряде соматических заболеваний неалкогольного генеза — гепатиты, заболевания сердца, недавняя травма скелетной мускулатуры.Тем не менее, клинические исследования показали, что ACT может быть умеренно чувствительным и специфическим тестом злоупотребления алкоголем. По данным Т.В.Чернобровкиной (1992), значение ACT при норме 40 Е/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составило 62,3±15,29 Е/л, у больных с 1 стадией алкоголизма — 46,3±2,18 Е/л, у больных со 2 стадией алкоголизма — 68,1±9,08 Е/л и у больных с 3 стадией алкоголизма — 92,6±14,54 Е/л.
Повышение ACT выше нормы отмечали и зарубежные авторы. У амбулаторных больных алкоголизмом повышение ACT выявлено было только у 28% из изученных 543 больных алкоголизмом (P.Cushman, G.Jacobson, J.J.Barboriak et al., 1984).
У больных хроническим алкоголизмом доля лице повышенным содержанием ACT достигала 56% (E.Nemesansky, S.B.Rosalki, A.Y.Foo, 1981).
В целом специфичность повышенного содержания ACT расценивают примерно в 80%.
Таблица 1. Лабораторные тесты, полезные для идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем
|
|
Норма |
Чувствительность (%) |
Спеце-фичность(%) |
Примечания |
|
1. ГГТ |
80 |
80 |
При употреблении 5 условных доз и более часто является единственным повышенным тестом | |
|
2. СКОЭ |
3 |
50 |
90 |
Неприменим для мониторинга абстиненции |
|
3. Добавочные тесты печеночной функции: Аспартаттрансаминаза Алкапинфосфатаза |
10-40 ед/мл
21-90 iu/l |
40 60 |
80
50 |
Повышение отражает поражение печени и не обязательно коррелирует с потреблением алкоголя |
|
4.ЛХВП |
60 |
75 |
Повышается через 2 недели злоупотребления и снижается с такой же скоростью | |
|
5. Мочевая кислота |
2-8 мг/dl |
50 |
Многие факторы могут влиять на уровень мочевой кислоты, применение теста полезно в комбинации с другими тестами |
Сокращения: ГГТ — гамма-глугамил-трансфераза; СКОЭ — средний корпускулярный объем эритроцитов; ЛХВП — липопротеины холестерола высокой плотности; и/1 — единиц/литр
Целый ряд других сывороточных тестов указывают на вероятное поражение печени под влиянием злоупотребления алкоголя. Об избирательном гепатотропном действии алкоголя в организме злоупотребляющего можно думать при сопоставлении гиперферментемии ACT с активностью других сывороточных ферментов «печеночного профиля»: щелочной фосфатазы (ЩФ), лейцинамино-пептидазы (ЛАП), холинэстеразы (ХЭ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Содружественная реакция этих ферментов сыворотки крови подтверждает наличие алкогольного поражения печени и указывает на степень его тяжести (Т.В.Чернобровкина, 1992). Однако использование этих тестов как единственных маркеров злоупотребления алкоголем не обеспечивает высокую чувствительность и специфичность исследования.
Известны не менее 35 лабораторных тестов исследования крови для выявления лиц с подозрением на алкоголизм. Если необходимо ограничиться наименьшим количеством тестов, то можно рекомендовать комбинацию двух из них — ГГТ и СКОЭ.
Двумя этими тестами были правильно идентифицированы 91% больных алкоголизмом в общей популяции лиц, обратившихся за медицинской помощью (V.Chick, N.Kreitman, М.Plant, 1981). Комбинация тестов ГГТ и ACT способна правильно идентифицировать 100% злоупотребляющих алкоголем и 90% лиц, полностью воздерживающихся от алкоголя (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Углевод-дефицитный трансферрин
Сравнительно недавно предложен тест — определение уровня углевод-дефицитного трансферрина (УДТ) в сыворотке крови. Повышение уровня УДТ может свидетельствовать о злоупотреблении алкоголем. Человеческий трансферрин присутствует в высоких концентрациях в сыворотке крови и в небольших количествах в спинномозговой и амниотической жидкостях. В основном он синтезируется в печени. Биологическое время полжизни сывороточного трансферрина 6-12 дней.Регулярный прием больших доз алкоголя приводит к появлению изоформ трансферрина, дефицитных по углеводному компоненту и отличающихся по своим характеристикам от нормального сывороточного трансферрина.
Ежедневный прием алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола в течение по меньшей мере 1 недели, сопровождается заметным повышением уровня УДТ в сыворотке крови. По оценкам разных авторов, чувствительность теста УДТ колеблется от 80 до 90%, а специфичность — от 90 до 100% (Н.Н.Иванец, Л.Ф.Панченко, И.Р.Андерсен и др., 1994).
Было показано, что средний показатель уровня сывороточного УДТ в группе здоровых добровольцев мужчин составил 17,4±1,3 ед/л, в группе здоровых женщин — 22,2±0,8 ед/л, а средний показатель в группе больных алкоголизмом при поступлении на стационарное лечение составил 38,6±3,8 ед/л.
Эти данные свидетельствуют о значительном повышении уровня УДТ у больных алкоголизмом. При повторном обследовании через 9-12 дней после поступления в стационар у больных алкоголизмом отмечено значимое снижение УДТ крови, которое, однако, не достигло контрольных значений у 80% больных и составило в среднем 28,7±2,1 ед/л (Н.Н.Иванец., Л.Ф.Панченко, И.Р.Андерсен и др., 1994).
На основании результатов определения УДТ, полученных в России и в ряде других стран, авторы рекомендуют использовать тест УДТ для определения наличия злоупотребления алкоголем, для диагностики абстинентного алкогольного синдрома, при наблюдении за больными алкоголизмом в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. Утверждается, что метод УДТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем до недавнего времени считавшийся лучшим тест определения активности гамма-глютамилтранспептидазы.
Однако этот метод имеет меньшую чувствительность у женщин (находится на уровне общепринятых методов) и у лиц, недавно начавших злоупотреблять алкоголем.
В.Д. Москаленко, Т.В. Агибалова
Опубликовал Константин Моканов
Автоэксперт рассказал, каким должен быть тест для водителей на хронический алкоголизм
В России хотят ввести специальный медицинский тест для граждан, желающих получить автомобильные права, пишет газета «Коммерсант». Согласно информации издания, для получения медсправки будущих водителей обяжут сдать мочу на наркотики, а кровь — на карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT) — маркер, который указывает на хронический алкоголизм. В случае их выявления гражданина отправят в наркологический диспансер.
Руководитель отдела расследований журнала «За рулем», автоэксперт Сергей Смирнов в интервью Федеральному агентству новостей оценил предложенную инициативу. Он отметил, что медицинский тест, определяющий хронический алкоголизм у кандидатов в водители, должен быть быстрым, надежным и удобным для граждан.
Изменения в законодательстве коснутся не только впервые получающих водительское удостоверение, но и тех, кто был лишен права управлять транспортными средствами. Соответствующий приказ был принят Минздравом и находится на регистрации в Минюсте.
Сергей Смирнов полагает, что вначале эту инициативу нужно будет усовершенствовать. По его словам, проверка водителей должна быть быстрой, удобной и надежной.
«В целом, никакой здравомыслящий человек не будет отрицать, что нельзя допускать к участию в дорожном движении хронических алкоголиков и наркоманов. В данном случае очень высок риск тяжких последствий, когда такие люди управляют транспортными средствами. Поэтому какие-то ограничения вводить нужно, но это должно быть удобно, быстро, и надежно», — заявил Смирнов в беседе с Федеральным агентством новостей.
Как отмечает автоэксперт, нужно понимать, насколько однозначно этот маркер будет показывать наличие такого противопоказания или его отсутствия у кандидата в водители. По его словам, в таких исследованиях важна объективность.
«Кроме этого, когда мы получаем водительское удостоверение, то вполне возможно, что у нас не было никаких проблем. После получения водительского удостоверения, если человек не лишался права управления, ему не нужно проходить различные подтверждения и проверки», — сообщил собеседник ФАН.
Ранее Госдума приняла закон, ужесточающий ответственность за «пьяные» ДТП. Изменения в Уголовный кодекс РФ инициировали депутаты и сенаторы. Максимальным наказанием за ДТП, в результате которого был причинен тяжкий вред здоровью человека, станет лишение свободы на срок от трех до семи лет (сейчас до четырех лет). В случае гибели одного человека продолжительность заключения может составить от пяти до двенадцати лет (сейчас от двух до семи), двух и более — от восьми до пятнадцати лет (сейчас от четырех до девяти).
Тест на стадии алкоголизма — Освобождение
С помощью данного тестирования можно получить предварительную оценку состояния алкогольной зависимости. Но при условии откровенного и правдивого ответа на предложенные вопросы.
Тест на стадии алкоголизма не претендует на абсолютную точность. Однако его результаты, как минимум, дадут ценную информацию для человека, который не редко употребляет алкоголь.
К сожалению, спиртные напитки это главный и основной фактор, благодаря которому люди спиваются. Только полная трезвость может считаться абсолютной гарантией и страховкой относительно появления такого тяжелого заболевания, как алкоголизм.
Для выяснения степени развития алкогольного заболевания предлагаем пройти следующий тест.
Тестирование на стадию алкогольной зависимости
22. У вас имеются болезни, заболевания или нарушения в организме, к которым, имеет отношение алкоголь, хотя бы, по словам врачей? Вы знаете, что хотя бы 2 диагноза из списка, которые у Вас наблюдали специалисты. Вот это Вам знакомо не понаслышке: периодический понос, гастрит, носовые кровотечения, гипертония, сердцебиение, пневмония, панкреатит увеличенная печень, гепатиты, циррозы, абсцессы, белая горячка, эпилепсия?
да
нет
Наркологи выделяют следующие стадии алкогольной зависимости:
Отсутствие алкогольной зависимости
Нулевая стадия (продромальное состояние)– симптомы алкогольной зависимости отсутствуют. Человеческий индивидуум потребляет спиртные напитки периодическим образом в компаниях. Как правило, он не напивается до бесчувствия и утраты памяти, редко у него случаются другие тяжелых последствий от алкоголя.
На нулевом этапе отказаться от приема спиртного элементарно. При этом не ощущается психического и физиологического дискомфорта. Подобное состояние для здорового человека принято за норму. Но при частом употреблении (через день и чаще) продромальный период сменяется на первую стадию алкоголизма.
Происходит это всего через несколько месяцев. Обычно у мужчин это от полугода до года, а у женщин еще в 2 раза быстрее (3-6 месяцев). Таким образом, скорость развития женского алкоголизма, как правило, в два раза более быстрая, чем алкогольная зависимость у мужчин.
Начальная зависимость от алкоголя
Первая стадия – включает несколько характерных признаков. Обычно наблюдаются симптомы психической зависимости от алкогольных напитков. Человек становиться не равнодушным к возможности выпить. Ему это очень нравиться. Настолько, что он ради такой возможности готов на многое.
Чуть ли не каждый день у человека возникают мысли о спиртных напитках. Лишь в предвкушении употребления которых может быстро улучшиться настроение. И напротив, на трезвую голову нередко ощущается собственное неудовлетворение.
На первом этапе зависимости от алкоголя при передозировке все реже возникает защитная рвота. А больной получает способность выпивать больше, чем непьющий человек без существенного ущерба для себя. Он выдерживает большие дозы, меньше подвергаясь, опьянею и интоксикации.
В психологии также наступают определенные изменения, например, желание оправдать свое поведение. В среднем начальная стадия у алкоголиков продолжается от 1 года до 3 лет. Пущенные на самотек без надлежащей медикаментозной и психической терапии, ограничения на количество употребляемого алкоголя утрачиваются окончательно. Зависимость от спиртного плавно переходит на более запущенную среднюю (вторую) стадию.
Алкозависимость средней тяжести
Вторая стадия – характеризуется порой непреодолимой патологической тягой к спиртным напиткам, которые возникают спонтанно. Больной в большей степени утрачивает способность к самоконтролю. Будучи пьяным, он ведет себя антисоциально, часто непредсказуемо, в том числе агрессивно. В отдельных случаях могут отмечаться галлюцинации и даже психозы.
Вторая стадия длится от 3 -5 лет. Продолжительность зависит от многих факторов, как-то качество употребляемого алкоголя, конституция и наследственность человека и так далее. Однако, несмотря на разную скорость, очевидным следует признать следующий факт. Алкоголизм постепенно приводит к утрате творческих способностей и полной деградации личности. Хотя последнее более характерно на третьей стадии алкогозависимости.
Тяжелый хронический алкоголизм
Третья стадия – проявляется в наступивших необратимых патологиях и настолько сильных изменениях в психике, что человек утрачивает способность к трудовой деятельности и коммуникациям. Ему грозит полная инвалидность по причине хронических болезней внутренних органов.
Постоянное отравление этиловым спиртом порождает гепатит, а затем цирроз печени. Похожая клиническая картина наблюдается в отношении других органов, включая нервную систему (полинейропатия, алкогольная деменция). Окончательно утрачивается ситуационный контроль – хроническому алкоголику становиться все равно. Теперь не имеют значения обстоятельства, место и наличие компании собутыльников.
Суммарное количество употребленного за день и ночь алкоголя снизилось. Зато существенно увеличивается частота прикладывания к бутылке. Потребление спиртного не только становится каждодневным, но и почти не прерывным. Нередко ради возможности выпивать человек не спит.
Запои сильно осложняющие жизнь, уже начиная со второй стадии на третьем этапе, становиться постоянными. Физическая зависимость, полностью определяет жизненные потребности. Но без отсутствия надлежащего лечения рано или поздно болезнь заканчивается летальным исходом.
Можно оценить материал: Вам необходимо включить JavaScript, чтобы проголосовать
Можно поделиться им через соцсети:
А также оставить комментарий.